火视106|看医疗大数据如何改革行业支付模式？

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是病例组合的一种常见方式，也是应用最为广泛的一种方式。DRGs根据国际疾病分类，将诊断为同一类疾病、要采取类似治疗的疾病分在同一组，再按病人的年龄、性别、有无并发症、是否需要手术等进行细分，并根据同组的疾病组合，以过去医疗系统提供服务的数据为基础，计算理疗保险公司与患者应支付医院的费用。

也就是说，DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

DRGs起源于美国，由耶鲁大学的学者们在20世纪60年代提出。20世纪80年代以后，DRGs在美国取得了长足的发展，而刺激DRGs发展的主要原因为以下两点：

1. 1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式向医院支付医疗费用，老年医疗保险机构不管医院提供的医疗服务是否合理都需要向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的增加，医疗费用急剧上涨，美国政府在医疗支出方面的财政压力越来越大，因此迫切地寻求更为合理的医疗保险制度和卫生管理政策；

2. 医疗服务市场中信息不对称的情况严重，出现了诱导需求，即需方被动和供方垄断。医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定患者的选择，而医院与经济相关的决定主要是由医生做出的，因此，诱导需求的存在会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长。

在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。

1983年，美国政府实行了以DRGs为基础的新型预付制（Prospective Payment System，PPS），将传统的后付制（实报实销）改为了定额预付制。DRGs模式的引入节省了医疗费用的支出、缩短了患者的住院时间、提高了医疗服务效率，在确保患者获得优质医疗服务的前提下避免了不必要的医疗检查项目。

自美国提出了DRGs模式后，世界各国也纷纷效仿，均取得了意想不到的效果。美国应用DRGs的目的是控制医疗费用支出，而其他国家引入DRGs除了上述原因外，主要还包括以下两个目的：

1. 将DRGs作为一种融资手段，建立预算平衡体系，规范医院融资系统；

2. 将DRGs作为一种管理手段，建立医疗服务质量标准，规范医院成本核算，提高医疗服务体系的透明度和效率；

无论是国内还是国外，DRGs都属于卫生政策中的一项举措，进行DRGs研究与探索的机构也主要是卫生行政单位与公立医疗机构。似乎和投资、创业关系不大，其实不然——DRGs预付费制度的建立需要大量标准病例数据统计的研究，因此，健全的信息系统对DRGs模式的建立具有决定性作用。

医疗信息系统最常见的就是电子病历系统了。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。对医生来说，一份或几份病历没有什么价值，但当数百万、千万的病历汇集在一起，运用大数据分析后得出的结论，不仅仅对DRGs的建立具有推动性作用，对医药公司、保险公司的决策制定也是至关重要。

Practice Fusion

美国Practice Fusion公司发掘的就是电子病历这座金矿。Practice Fusion成立于2005年，最初就以300美元/月的价格向医生推广电子病历系统。但因当时电子病历尚未受到重视，且竞争对手多，Practice Fusion的业绩始终不太好看。2009年，为推进医疗改革，美国政府颁布法案，规定诊所中2015年前使用电子病历系统的医生，将会获得4.4万到6.4万美元的医疗保险奖金，反之，将要接受罚款。

即便如此，由于电子病历的使用费用较贵，很多医生仍不太愿意使用电子病历。这时，Practice Fusion便顺势推出免费系统——医生仅需同意将系统生成病历的所有权让渡给该公司，便可免费使用电子病历系统。当Practice Fusion获得这些病历信息后，随即将信息转让与医药公司、保险公司或咨询公司，从中获得可观的收益。2013年9月，公司已经拥有6500万患者的电子病历，累计融资1.3亿美元，估值高达7亿美元。

虽然Practice Fusion公司的成功与美国DRGs模式的建立并没有联系，但我国DRGs尚未成熟，国内的创业者和投资者可参考电子病历系统医疗大数据的方式在DRGs领域开辟出一片属于自己的天地。

东华软件股份公司

目前国内已有公司涉足DRGs领域，并取得了丰硕的成果。东华软件股份公司（原北京东华合创数码科技股份有限公司，于2009年5月更名）成立于2001年1月，以应用软件开发、计算机信息系统集成及信息技术服务为主要业务，是国内最早通过软件能力成熟度集成（CMMI）5级认证的软件企业之一。

今年5月初，东华软件与拉萨晋泉投资管理有限公司签订《北京万兴新锐科技发展有限公司股权转让协议》，收购拉萨晋泉投资管理有限公司所持有的北京万兴新锐科技发展有限公司51%股权，股权转让价为1.53亿元。

东华软件本身就有发展结构化的多媒体电子病历和医院信息管理系统（HIS）业务，而万兴新锐掌握DRGs 分组核心技术，主要致力于公共卫生信息化业务，逐步形成了一系列围绕区域卫生信息化且具有自主知识产权的软件产品，并成功应用到北京市的公共卫生信息化项目建设中。东华收购万兴新锐后，万兴新锐的技术可以更好的补充上市公司HIS的产品性能，而且利用万兴新锐在DRGs领域的突出地位，东华软件能更好的开拓医院市场业务。

总之，DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式，但受卫生事业发展水平等方面的影响，我国无法立即向DRGs模式过渡。

结合上述内容进行分析，我国DRGs举步维艰的原因主要有3个：

• 信息系统不健全

• 医疗费用情况与西方发达国家（甚至是亚洲发达国家与地区）差异较大

• 医保覆盖面不足

鉴于信息系统不健全这一问题，发展医疗信息技术与医疗大数据无疑是目前进入DRGs领域的常规方式，东华软件也就是这么做的。针对另外两个原因是否能找到合适的创业投资突破口，这就需要各位有心人去挖掘了。

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【火视观点】

2015-01-06

为进一步做好医院评价工作，加强医疗服务监管，控制医疗费用，在总结北京市实施DRGs管理与DRGs协作工作的基础上，2015年1月6日，国家卫生计生委医政医管局召开DRGs推广工作会议。

2015-07-22

卫计委、发改委等部门发布《2015年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》要求应用疾病诊断相关分组（DRG）方法，开展医疗质量、收费和成本监测，推动医疗机构控费工作。

上面是今年关于DRGs两个比较重要的政策。“DRG”的意思就是疾病诊断相关分组方法，用这种方法能将不同医疗机构中相似的病例分到同一个组别。基于这样的分组，卫生管理部门就可以在DRG系统的帮助下，对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价。借助DRG分组手段，可以对各个医院按照疾病轻重的不同、种类的不同进行分组，从而得出像费用高低、治疗时长、安全等方面的排名。

DRGs让医疗体系更加体系化及透明化，另外患者就医的过程中对医疗以及医生有知情权，而国内的创业公司在这块做的还比较少，下面简单介绍几家北美的医生信用体系打造平台：

美国目前大约有40到50家在线网站具有对医生评价和评级的功能。其中最大的三家——Healthgrades，RateMDs.com和Vitals网，不论是评论数量还是访客数量都有显著增长。

HealthGrades

HealthGrades是一家提供医疗质量在线评定和服务的公司，在2011年，它依照26项医疗标准程序和条件对一亿四千万份病历严格筛选评定的前50强医院，获此殊荣的医院在过去的11年里都向社会提供了优质而持久的医疗服务。

公司概况

公司名称：Healthgrades

公司地址: 美国科罗拉多州丹佛

公司网址： http://www.healthgrades.com

融资情况：未公开

团队

Roger C. Holstein 首席执行官

Rob Draughon 首席财务官

Evan Marks 首席战略官

Doug Walton 首席信息官

Keith Nyhouse 首席营销官

Dr. Brad Bowman 首席医疗官

Vitals

Vitals公司由Mitch Rothschild在2007年创建，它提供一整套信息和分析工具来帮助消费者、服务提供商和健康计划来更好地追踪医疗保健服务的价格和质量。患者可以在Vitals上发表对医生的评价，不论你是不是在这个医生这里看过病；同时可以搜索其他患者对医生的评价，以寻找合适的医生。

公司概况

公司名称：Vital

公司地址: 美国新泽西

公司网址：http://www.vitals.com

融资情况

• 2015年12月 4100万美元

• 2013年6月 2200万美元

• 2011年10月 300万美元

• 2011年2月 1632万美元

• 2008年1月 400万美元

团队

Heyward Donigan 首席执行官

Tony Bellomo 总裁兼首席运营

Bryan Perler 首席财务官

Jeanne Wisniewski 人力资源总监

Kyle Raffaniello 首席收入官

RateMDs.com

RateMDs.co成立于2004年是一个免费开放给医生及患者的医疗信用评价平台。患者可以在网站上免费提交及评论并查看自己的医生、牙医、心理学家、紧急护理中心等。

DRGs的实施依赖于电子病历的完善，收集海量的病例数据，进行统计分析以产生价值。这给我们在电子病历领域正在转型或者是试图在这个领域创业的小伙伴一个明确的指导意义，还期望国内有更多的创业者在该细分领域进行探索实践！

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